FORMULAIRE D’ADHÉSION

NOM :           __________________________________________________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

                      __________________________________________________________________

TÉLÉPHONE : MAISON :    _________________ PAGINEUR : ___________________________

                           TRAVAIL :    _________________TÉLÉPHONE CELLULAIRE: _______________

                            TÉLÉCOPIEUR :     ________________________________________________

ADRESSE COURRIEL :                    ________________________________________________

DÉNOMINATION RELIGIEUSE :      ________________________________________________

SERVICE POLICIER DESSERVI :   ________________________________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

CHEF/COMMANDANT :   ________________________________________________________

DATE D’ENTRÉE EN FONCTION :  ________________________________________________

DIMENSION DU SERVICE :             FORCE _________________ CIVILS ___________________

TYPE D’AUMÔNERIE :                      TEMPS PLEIN _____________________________________

                                                               TEMPS PARTIEL ___________________________________

                                                               VOLONTAIRE _____________________________________

ÉTAT DE L’AUMÔNIER :                   ORDONNÉ :                      _____ DATE : __________________

                                                               PERMIS DE MINISTRE : _____ DATE : __________________

                                                               AUTRE :                             _____ EXPLIQUEZ : _____________

NOMBRE D’ANNÉES EN MINISTÈRE PASTORAL :  ___________________________________

ÉTUDES :                                             COLLÈGE : ________________ DIPLÔME : _____________

                                                               SÉMINAIRE : _______________ DIPLÔME : _____________

                                                               UNIVERSITÉ : ______________ DIPLÔME : _____________

NOM DE L’ÉPOUSE (s’il y a lieu ) :  _______________________________________________

SIGNATURE : __________________________________ DATE ________________________

VEUILLEZ INCLURE LES DOCUMENTS SUIVANTS AVEC VOTRE FORMULAIRE D’ADHÉSION
Lettre d’engagement de votre service policier
Nomination de votre supérieur ecclésiastique
Frais d’adhésion

Faire parvenir à :
Aumônier Charlie Massey
1732 10th St. E., Courtenay, BC, V9N 7H7
Tél. : (250) 338-2267 Télécopieur : (250) 897-0099
courriel : membership@cndpolicechaplains.org
pagette : (250) 897-7993